西安市医疗保障局 西安市人力资源和社会保障局转发陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)的通知

西安市医疗保障局

西安市人力资源和社会保障局

转发陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)的通知

市医保发〔2021〕19 号



各区县、开发区医疗保障局、人力资源和社会保障局,西咸新区医疗保障局、人力资源和社会保障局,市医疗保障经办服务中心,各定点医药机构,各有关单位:


现将陕西省医疗保障局、陕西省人力资源和社会保障厅《关于印发陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021 年)的通知》(陕医保发〔2021〕11 号,以下简称《通知》)转发给你们,并结合我市实际,提出以下意见,请一并贯彻执行。


一、执行时间及内容


(一)自2021年3月1日起,我市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2021年)》(以下简称《2021年药品目录》)。

 

(二)陕西省医疗保障部门和陕西省人力资源社会保障部门制定出台治疗性院内制剂和中药饮片目录前,治疗性院内制剂支付仍按原规定执行,中药饮片支付严格按照《2021年药品目录》规定执行,其中中药配方颗粒(含破壁饮片、超微饮片)按《通知》规定不纳入统筹基金支付范围。

 

(三)原已纳入我市特药管理范围的药品继续执行,并按《2021年药品目录》规定的适应症管理。

 

(四)《2021年药品目录》中医保支付标准有“*”标识的,协议期内各级医疗保障、人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布支付标准。

 

二、严格执行甲、乙类药品支付规定。

 

参加我市城镇职工、城乡居民基本医疗保险的人员使用《2021年药品目录》中甲类药品所发生的费用,分别按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险的规定支付;使用乙类药品所发生的费用(含特药),须由参保人员个人按照一定比例先行自付相应的费用后(参保职工个人先行自付比例为4%、城乡居民个人先行自付比例为5%),再分别按照城镇职工、城乡居民基本医疗保险的规定支付;工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类,按工伤保险和生育保险的规定支付。


三、国家和省级组织集中采购药品、国家谈判药品和国家谈判药品仿制药分类制定医保支付标准。


(一)国家和省级组织集中采购药品原则上以中选价格为基准制定。中选药品以中选价格为医保支付标准,同通用名下非中选药品按如下规则执行:


1.非中选药品价格在中选价格2倍(含2倍)以内的,以中选价格为医保支付标准(参保人员使用价格低于中选价格的药品,按实际价格支付);


2.非中选药品价格在中选价格2倍以上的,采取第一周期和第二周期分别由参保人员个人额外增加一定比例先行自付、第三周期起以中选价格为医保支付标准的办法,逐步在3年内调整到位(每一周期以集中采购结果正式执行时签订的购销三方协议采购周期为准,下同)。

 

(1)属药品目录内甲类药品的,第一周期和第二周期分别先由参保人员个人按实际价格的10%和35%自付相应的费用后,再分别按照城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的规定支付;

 

(2)属药品目录内乙类药品的,第一周期和第二周期分别先由参保人员个人按实际价格在原有先行自付比例的基础上提高20个百分点和45个百分点自付相应的费用后,再分别按照城镇职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的规定支付。

 

(二)国家谈判药品以国家谈判价格为医保支付标准;协议期内有同通用名仿制药上市的,同通用名仿制药规格与谈判药品相同的,以不高于国家谈判价格挂网并以挂网价格为医保支付标准;规格与谈判药品不同的,以不高于按国家谈判价格标准按照差比价原则计算的价格挂网并以挂网价格为医保支付标准。


四、各级医疗保障经办机构要严格执行《2021 年药品目录》的支付规定,不得以任何名义调整药品目录内品种、剂型和限定支付范围。

 

(一)要加强对药品目录内药品报销的审核管理。尤其是对规定有限定支付范围的药品,要制定审核支付细则,完善智能监控系统,加强临床依据的审查。

 

(二)要指导定点医疗机构合理配备和使用目录内药品。将定点医疗机构合理配备、执行和使用《2021 年药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围,并与医保基金年度决算挂钩。


(三)要建立和完善国家谈判药品落地监测机制。采取有效措施保障国家谈判药品的供应和合理使用,落实对定点医疗机构临床使用国家谈判药品不占医疗机构总额预算额度和定额标准的政策规定。

 

五、各定点医疗机构要认真组织有关人员学习和掌握《通知》精神,确保目录内药品的供应和使用。

 

(一)要按照因病施治、合理用药的原则,加强城镇职工和城乡居民基本医疗保险用药管理,对有限定支付条件的药品,应严格掌握适应症。

 

(二)要认真做好药品通用名称与商品名称、异名对应工作,保障参保人员的基本医疗用药需求,不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制、药占比为由影响谈判药配备使用。

 

六、各级医疗保障经办机构要及时调整我市医疗保险信息系统,更新完善数据库,同时指导督促定点医疗机构做好医保结算信息系统的更新维护和匹配对照审核工作,确保《2021年药品目录》按时顺利落地执行,新旧版药品目录的平稳过渡。

 

执行中如遇重大问题,及时向市医疗保障局、市人力资源和社会保障局报告。



西安市医疗保障局 西安市人力资源和社会保障局
2021年2月22日


相关解读:http://ybj.xa.gov.cn/zcfg/zcjd/611a290df8fd1c0bdc47f283.html