西安市医疗保障事业发展“十四五”规划

“十四五”(2021-2025)时期,是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程的起步期,是陕西加快追赶超越步伐、推动高质量发展的关键期,也是西安加快建设国家中心城市和具有历史文化特色国际化大都市的关键时期。为服务我市改革发展稳定大局,着力保障和改善民生,促进全市医疗保障事业高质量发展,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《陕西省医疗保障事业发展“十四五”规划纲要》和《西安市国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要》,编制《西安市医疗保障事业发展“十四五”规划》。本规划主要阐明“十四五”时期我市医疗保障事业发展的指导思想、基本原则、主要目标和重点任务,是未来五年我市医疗保障工作的重要指导性文件。

 

第一章   发展基础

 

一、西安市医疗保障事业“十三五”发展成效

(一)医疗保障制度体系不断完善

1.全面完成城乡居民医保制度整合。制定了《西安市整合城乡居民基本医疗保险制度实施办法(暂行)》,实现了全市680余万城乡参保居民 “同城同待遇”。

2.生育保险和职工基本医疗保险实现合并。制定了《西安市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》,基金共济能力和抗风险能力显著增强。

3.城镇职工大额补充医疗保险相关待遇并入城镇职工基本医疗保险。全市职工医保待遇进一步提高,费用结算更为便捷。

(二)医疗保障筹资机制逐步优化

1.基本医疗保险参保人数逐年增长。2020年城镇职工基本医疗保险参保人数378.60万人,比“十二五”末的214.09万人,增长76.84%;2020年城乡居民基本医疗保险参保人数684.04万人,比“十二五”末的城乡居民基本医疗保险参保人数611.54万人,增长11.86%。

2.基本医疗保险基金收支平衡,风险可控。2020年城镇职工基本医疗保险基金收入190.10亿元,比“十二五”末的80.81亿元,增长135.24%;支出134.72亿元,比“十二五”末的60.49亿元,增长122.71%;累计结余可支付月数为24个月。2020年城乡居民基本医疗保险基金收入78.16亿元,比“十二五”末的31.64亿元,增长147.03%;支出72.74亿元,比“十二五”末的26.86亿元,增长170.81%;累计结余可支付月数为15个月。

(三)医疗保障基本待遇稳步提高

1.参保人报销比例稳步提高。城乡居民医疗保险政策范围内报销比例由“十二五”末的62.73%提高到2020年的70.1%,职工医疗保险政策范围内报销比例由“十二五”末的86.2%提高到2020年的89.7%。

2.大病保险待遇保障稳定。“十三五”期间,我市城乡居民大病保险共赔付17.27万人次,赔付总资金5.44亿元。

3.居民“两病”待遇保障充分。“十三五”期间,高血压患者累计享受待遇11.29万人次,基金支出1382.5万元;糖尿病患者累计享受待遇15.74万人次,基金支出2990.3万元。

4.更多救命救急好药纳入医保支付。出台《关于进一步加强我市医疗保险特殊药品管理工作的通知》,建立特药“三定”管理机制和“双通道”供药模式,纳入医保救命救急好药总数增至98种。

5.罕见病医疗保障实现突破。将戈谢病和庞贝氏病两种罕见病纳入医保保障范围。

6.医保扶贫成效显著。“十三五”期间,共计资助11.8万余人参加基本医疗保险,实现全市建档立卡贫困人口和边缘户100%参保。扩大困难群众托底保障受益面,在原有22个病种基础上,新增肝癌、白内障等15种重特大疾病病种;贫困人口住院合规医疗费用经“三重保障”后报销比例不低于80%,特困供养人员报销比例达到100%;全市贫困人口住院2.7万余人次,总额补偿1.58亿元;实施医疗救助4.2万余人次,救助金额达到5900.23万元。

(四)医药价格和招采制度改革成效显著

1.药品和医用耗材集中带量采购取得明显成效。西安市作为国家组织药品集中采购和使用11个试点城市(简称4+7试点)之一,积极推进药品集中采购和使用工作,截止2020年底已实现112个中选药品提质降价,累计降低群众医药费用6.5亿元。开展国家组织高值医用耗材冠脉支架和十省联盟人工晶体集中采购和使用工作,其中人工晶体集采结果已于2020年12月1日落地执行,预计降低费用0.82亿元。

2.稳步推进公立医疗机构医疗服务价格改革。我市公立医疗机构全面取消药品和可收费医用耗材加成,实现“零差率”销售,同步启动医疗服务项目价格调整,以提高技术性医疗服务价格,弥补药品和医用耗材加成取消带来的收入减少,推进公立医疗机构医疗服务价格体系“腾笼换鸟”,进一步将公立医疗机构改革推向纵深,增强了医药服务可及性。

3.构建多层次药品价格监测体系。采取常规监测、专项监测和应急监测相结合的方式,加强常规、短缺和集采药品的监测预警,共监测药品453种,汇总上报省医保局监测数据528247条,完成监测报告184篇,强化监测成果应用,及时反映药品价格市场变动趋势,为价格决策提供科学可靠依据。

(五)医保基金使用效率有力提升

全面推进多元复合式支付方式改革。积极开展国家按疾病诊断相关分组(简称DRG)付费试点工作,已在6家试点医院模拟运行。按病种付费日益精细,其中单病种付费达到231种、床日付费病种达到17种、日间手术病种达到11种。

(六)医保基金监管工作成效显著

1.扎实开展打击欺诈骗保专项治理行动,采取自查自纠、专项检查、临时抽查、飞行检查等多种方式,严厉查处打击欺诈骗保行为,持续保持高压震慑态势。联合卫健、市场监管、公安等部门开展综合监管,切实维护医保基金安全。

2.积极开展医保基金监管方式创新国家试点工作,引入律师事务所、商保机构、会计师事务所等社会力量参与监管,探索建设定点药店医保基金一体化监管平台,筹建市医疗保险基金管理中心,监管力量不断增强,监管效能持续提升。

3.自2018年国家医保局开展打击欺诈骗保专项治理以来,严肃查处国家局和省局交办线索案件,线索办理完成率100%,全市“两定”机构检查覆盖率100%,累计追回医保基金2.06亿元,基金跑、冒、滴、漏现象得到有效治理。

(七)医保公共便民服务持续改善

1.加快推进医保信息化。基于省医疗保障信息化平台架构,积极拓展相关功能,提供更多便捷可及的医保公共服务。全力做好医保电子凭证激活推广工作,全市已激活医保电子凭证278万余人。严格按国家标准推进医保信息业务编码落地,完成率已达97%以上,全省排名第一。

2.持续提升经办便民化。编制《西安市医疗保障政务服务事项清单》《西安市医疗保障政务服务事项办事指南》,精简规范经办服务标准化流程,规范服务标准。充分利用微信公众号定期推送医保政策、经办流程,提升群众医保服务体验。大力推进医保系统行风建设,全面实施“好差评”制度,医保公共服务水平明显提升。

3.异地就医直接结算强力推进。接入国家异地就医结算系统定点医疗机构总数达156家,实现与全国32个省(自治区、直辖市)的3.79万家定点医疗机构直接结算,与咸阳、杨凌、安康、汉中4地异地就医门诊费用直接结算。“十三五”期间,全市累计异地就医直接结算4.81万人次,基金支付4.9亿元。

(八)助力疫后经济重振贡献突出

1.疫情期间连续出台10余项医疗保障政策,实施“长处方”“网上办”等便民举措,累计向全市32个定点医院和16家经办中心预拨周转金1.05亿元,累计结算1115人次,基金支付770.75万元。

2.与中国人寿西安分公司签署协议,向我市一线防疫医护人员捐赠意外身故、意外伤残、因新型冠状病毒感染的肺炎身故三种保险,保险金额各为50万元/人,风险保额总额达40亿元。

3.认真落实市委夺取疫情防控和经济社会发展双胜利部署要求,对我市企业职工基本医疗保险单位缴费部分实行5个月减半征收,共减免7.2万户企业,覆盖参保职工200余万人,累计减征25亿元;困难企业可缓缴6个月,累计92家企业受益。 

二、西安市医疗保障事业“十四五”发展形势

(一)发展机遇

1.党中央、国务院高度重视医疗保障事业发展。党的十九大报告提出,要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度,全面建立中国特色医疗保障制度。十九届四中全会提出,要坚持和完善统筹城乡的民生保障制度。十九届五中全会明确了健全多层次社会保障体系、健全筹资和待遇调整机制、积极发展商业医疗保险等要求,为医疗保障事业发展指明了方向。

2.医疗保障改革不断深化。2018年5月,国务院机构改革中组建国家医保局统管全国的医疗保障事务及相关工作,实现了全国医疗保障事务集中统一监管的目标,医疗保障管理体制从部门分割走向了集中统一。2020年2月,中共中央、国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》,出台了全面深化医疗保障制度改革的顶层设计和纲领性文件。明确了深化医保制度改革的目标、原则与方向,发出了医保制度从有到好、从广覆盖到高质量的改革动员令。

3.西安建设人民满意的幸福城市。市委、市政府坚持以人民为中心,始终把人民群众的获得感、幸福感、安全感作为衡量各项工作的重要标尺,全力办好惠民实事,努力建设人民满意的幸福城市,为全市医疗保障事业发展带来新的重大机遇。

(二)面临挑战

1.多层次医疗保障需求不断增加。基本医疗保障筹资渠道仍以政府补贴为主导、以企业、单位及个人筹资为辅助,难以适应广大人民群众多层次多维度的个性化多元化保障需求。

2.支付机制改革亟需加快推进。医疗保障多元化付费方式改革涉及主体多、建设周期长,制度体系尚不完善,医疗、医药、医保三方统筹机制联动不足,“看病贵”的问题难以真正解决。

3.基金安全维护缺乏系统性。多维度规范化的综合监管机制还不完善,联合监管常态机制尚需健全,全社会参与监管、共同维护医保基金安全的氛围尚未形成。

4.医疗保障经办服务能力仍需提升。信息化系统呈现碎片化,便民服务功能尚需丰富拓展。经办标准化建设处于起步阶段,难以适应日益增长的经办业务需求。

 

第二章   发展思路

 

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入学习贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,贯通落实习近平总书记对“十四五”规划编制工作重要指示精神和来陕视察提出的“五个扎实”“五项要求”,严格落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》相关部署。以人民健康为中心,贯彻新发展理念,促进高质量发展。优化待遇保障、改革支付方式、深化医药集采、强化基金监管、加强信息建设、提升服务水平,加快建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的价值医疗保障体系,不断提升人民群众的医保获得感、幸福感、安全感,为西安全面加快国家中心城市建设,谱写追赶超越新篇章作出医保贡献。

二、基本原则

——坚持应保尽保、保障基本。促进公平、筑牢底线,基本医疗保障依法覆盖全民,实事求是确定保障范围和标准。

——坚持稳健持续、防范风险。科学确定筹资水平,均衡各方缴费责任,加强统筹共济。

——坚持治理创新、提质增效。提高医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。

——坚持系统集成、协同高效。增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性,保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

三、总体目标

到2025年,基本形成:公平适度的待遇保障机制,群众更加公平享有医保基本权益;管用高效的医保支付机制,让有限的医保基金发挥最大价值;协同规范的医药采购机制,持续减轻群众医药负担;严密有力的基金监管机制,切实管好人民群众的“保命钱”;稳健便捷的运行服务机制,提升群众医保获得感幸福感。通过机制改革,构建“价值医保”体系,促进待遇保障公平适度,基金运行稳健持续,管理服务优化便捷,医保治理现代化水平显著提升,初步实现更好保障病有所医的目标。

 

第三章   重点任务

 

  一、积极促进多层次医疗保障体系发展建立健全公平适度的待遇保障机制

(一)完善城乡居民医保制度

1.2022年底前,完善覆盖全民、依法参加的城乡居民医疗保险制度和政策体系。以本地区非就业居民为参保扩面对象,进一步落实持居住证参保政策。明晰“保基本”的内涵和外延,严格执行医疗保险待遇清单制度,明确市级责任界定权限、政策调整权限、决策制定程序,科学界定基本制度、基本政策,纠正过度保障和保障不足问题。规范大病保险管理模式,加强资金使用监管,坚持现有大病保障水平,稳定提高筹资水平。加强招标管理,完成2022-2024年度的大病保险承办机构的招标工作。

2.2025年底前,基本医保参保率稳中有升,群众获得感满意度持续增强。巩固对符合条件的困难人员参加居民医保个人缴费补贴政策。根据国家统一部署,利用国家统一医保信息平台基础信息管理子系统实时核对功能,及时查询参保人缴费状态。联合税务部门完善参保缴费服务,减少重复参保缴费,加大参保缴费宣传引导力度,拓展多样化的参保缴费渠道,提高参保缴费政策知晓度,提升服务便利性。

(二)完善职工医疗保险制度

1.2021年底前,完善城镇职工大额医疗补助保险政策,进一步提高大病患者保障水平。调整公务员缴费基数和个人帐户计入标准,修订公务员医疗补助办法,不断规范我市公务员医疗保险管理。

2.2023年底前,修订城镇职工基本医疗保险办法。增加门诊慢性病病种,将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病医疗费纳入统筹基金支付范围。  

3.2025年底前,根据国家统一安排,改革职工基本医疗保险个人账户,建立健全门诊共济保障机制,从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手,逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。适时调整职工慢性病、特殊疾病、特殊检查治疗项目的待遇和认定标准。

(三)健全统一规范的医疗救助制度

1.2021年底前,修订完善医疗救助政策,实行医疗救助市级统筹,提高救助资金使用效率。巩固县域内贫困人口住院医疗救助费用“一站式”结算。完善因病致贫救助对象动态认定核查机制,将符合条件的救助对象及时纳入救助范围。全面开展重特大疾病医疗救助工作,对患重特大疾病的救助对象,经医保“三重保障”报销后,政策范围内个人自付医疗费用按一定比例给予救助,补齐重特大疾病保障短板。

2.2025年底前,深入推进罕见病医疗救助,将符合规定的罕见病患者纳入医疗救助范围,更好的保障特殊人群利益。加强医疗救助信息化建设,推进互联网、大数据、5G等现代化信息技术在医疗救助领域的运用,实现医疗救助事项“掌上办”“指尖办”。积极配合民政等部门,推进建设“西安市社会综合救助服务平台”,实现行业部门社会救助信息资源整合,形成协同高效统筹的社会救助格局。

(四)发展商业补充保险

1.2022年底前,根据全省关于普惠型商业健康保险有关工作部署,鼓励和推动各类主体探索健康保险发展新模式。支持各类主体开发、设计以城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保者为对象,投保无年龄、健康状况、职业类型等前置条件,保费与个人疾病风险脱钩的产品。

2.2025年底前,鼓励商业保险各经营主体建立科学、合理、稳定的定价机制、管理机制、服务机制。积极推动健康保险产品与健康管理相互促进,不断提升产品性价比,提升商业健康保险服务水平,简化商业健康险理赔流程,逐步推动普惠保险体系实现高性价比、高可及性、高满意度。加强监督管理,实时监控,确保保险的制度普惠性和可持续性。借鉴保险经营的成熟经验,推动建立管办分离、产销分离、收支分离、开放参与、严格准入、科学管理、多方共赢的特色普惠健康保险经营市场。

(五)巩固医保扶贫成果

1.2021年底前,全面落实和落细医保脱贫攻坚政策,持续发挥医保三重制度综合保障、梯次减负功能。根据全省统一要求取消贫困人口基本医保倾斜政策,稳妥纠正不切实际的过度保障问题。进一步完善大病保险制度,巩固完善大病保险倾斜支付政策,对贫困人口大病保险起付线降低50%、报销比例提高5个百分点,不设置封顶线。加强医疗救助托底保障力度,分类分档细化农村贫困人口救助方案,确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付医疗费用救助比例不低于70%。

2.2025年底前,积极探索建立和完善医保扶贫长效机制,做好与乡村振兴战略的有效衔接。保持过渡期内政策相对稳定。结合健全重特大疾病医疗保险和救助制度,建立并不断完善医保扶贫长效机制,做到及时发现、及时帮扶,动态清零,解决因病致贫的相对贫困问题。持续完善贫困人口参保机制,实现贫困人口应保尽保。认真做好贫困人口基本医疗保障工作,落实动态新增贫困人口及时参保,抓实参保缴费、健全参保管理、同步基础信息,做好异地参保核查,实行贫困人口参保、缴费、权益记录全流程跟踪管理,确保贫困人口、边缘户动态应保尽保。巩固贫困人口医疗费用直接结算,便利农村贫困人口享受待遇。

二、切实加强医保基金运行管理,建立稳健可持续的筹资运行机制

(一)完善筹资分担和调整机制

2025年底前,非就业人员参加城乡居民基本医疗保险由个人缴费,政府按规定给予补助,落实国家、陕西省确定的年度城乡居民参保缴费标准,均衡个人、政府筹资缴费责任。适应新业态发展,完善灵活就业人员参保缴费方式。未参加职工医保非我市户籍的灵活就业人员,可持居住证参加我市城乡居民医保。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实城乡居民基本医疗保险市级统筹。

(二)探索医保基金精算,加强基金风险防范

1.2021年底前,组建基金精算团队。选取经济学、统计学、数学、计算机、医学等专业人员,专职从事医保基金精算工作。通过调研学习、参加培训等途径提升基金精算工作能力,建立医保基金运行分析和风险预警制度。

2.2023年底前,逐步开展基金精算工作,建立医保基金精算模型。对基金运行数据进行季度、年度分析,出台精算报告。对异常数据进行核查处理,一经查实约谈定点单位进行后续处理,处理完结后做好资料归档,使精算分析工作程序化、规范化运行。

3.2025年底前,探索将精算分析与智能监控有机结合。对医保基金收入、支出、结余数据进行深度分析。完善医保智能监控平台,重点对门诊、住院、异地就医在医疗费用、就诊人次、次均费用、费用增长率等指标进行稽核和数据分析,发现基金潜在风险,助力基金监管。

三、全面推进医疗保障支付方式改革,建立管用高效的医疗保障支付机制

(一)高质量完成按疾病诊断分组(DRG)付费国家试点工作

1.2021年底前,健全DRG付费信息系统,完善DRG医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议,实现第一批试点医院实际付费;将试点医疗机构扩大到全市三级医院和部分二级医院并启动模拟运行。

2.2023年底前,对DRG付费扩大试点范围的定点医院启动实际付费;加强培训,不断提高病案质量和编码准确率,将其它二级及以上综合定点医疗机构纳入模拟运行范围。

3.2025年底前,全面实现DRG实际付费,进一步优化和完善DRG付费体系,实现医保支付的精细化管理。

(二)完善多元复合医保支付体系

1.2021年底前,做好新增和调整的81种按病种付费病种、5种日间手术和10种按床日付费病种落地工作,探索建立紧密型县域医共体医保支付方式。

2.2023年底前,适时新增按床日和日间手术病种,满足各类患者就医保障需求;制定紧密型县域医共体试点单位医保支付方案,积极推动分级诊疗资源下沉。

3.2025年底前,健全总额预算和总额控制制度,控制医疗费用不合理增长;完善按病种、按床日、按人头等支付方式,强化多元复合医保支付体系建设;完善紧密型县域医共体医保支付制度,按照全市统一部署,做好紧密型县域医共体医保支付工作。

(三) 完善基本医疗保险协议管理

1.2021年底前,根据国家医保局公布的“两定办法”,修订我市医药机构医保定点协议管理办法。

2. 2025年底前,加强对医保协议履行各环节的监督, 完善协议履行和绩效考核机制,结合三医联动、医联体、医保信息化建设情况,提高协议管理服务水平。

(四)优化医保异地就医即时结算制度

1.2021年底前,推进门诊费用跨省直接结算试点工作,按照先省内后跨省的原则,有序推进门诊异地就医直接结算工作。进一步扩大异地就医系统接入医疗机构数量,在三级医院100%接入的基础上,实现二级医院70%以上接入。

2.2025年底前,进一步优化异地就医直接结算。不断扩大门诊费用跨省直接结算定点医药机构范围;结合工作实际和异地就医患者体验,有针对性地对异地就医服务进行优化完善;加大异地就医政策的宣传引导,提高社会认知度。

四、持续深化药品和耗材招采改革,建立协同规范的医药价格机制

(一)深化药品和医用耗材集中采购制度改革

1.2021年底前,持续跟踪掌握已启动各批次中选药品采购和使用情况,确保集采工作平稳有序运行;推进高值医用耗材治理,确保十省联盟人工晶体和国家组织冠脉支架等高值医用耗材集采结果全面实施;在医保基金与医药企业直接结算试点基础上,按要求扩大直接结算范围,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

2.2025年底前,按照国家和我省统一部署,积极参与和落实区域性、全国性联盟采购结果,全面完成西安地区药品和医用耗材集中带量采购任务,实现“以量换价、量价挂钩”,逐步扩大集采范围,降低虚高价格。充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用,推进医保、医疗、医药联动改革系统集成。

(二)完善医药服务价格形成机制

1.2021年底前,落实国家和我省新增医疗服务价格项目管理要求,加快新增医疗服务价格项目初审工作;坚持跟踪评估取消医用耗材加成调整医疗服务价格政策成效,密切关注医疗服务价格和医药费用变化情况,积极主动回应社会关切。

2.2025年底前,完善医疗服务项目准入制度,按照国家和我省要求,建立价格科学确定、动态调整机制,持续优化医疗服务价格结构。按照国家和我省统一部署,持续推动医疗服务价格改革,发挥医疗服务价格优化医疗资源配置、规范医疗服务行为的积极作用;落实药品价格和招采信用评价制度,完善价格函询、约谈制度。

(三)增强医药服务可及性

1.2021年底前,开展康复医疗服务项目调研,积极运用价格政策,促进康复医疗事业的发展;继续开展对常用药品、国家集采药品及短缺药品等药品价格的跟踪监测;完善西安地区药品价格应急监测和常规监测工作机制,积极探索建立西安地区医用耗材价格监测工作机制。

2.2025年底前,按照国家和我省统一部署,逐步补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板,加强政策和管理协同,保障群众获得优质实惠的医药服务;逐步健全药品和医用耗材价格监测体系,强化监测成果应用,引导市场价格合理形成。充分利用现代化手段,建立高效快捷的药品价格监测网络系统,探索扩大药品价格监测覆盖面,逐步由市级层面向区县及开发区有序延伸。逐步建立健全短缺药品价格监测预警体系,提升价格监测分析预警能力,为药品和医用耗材集采提供精准科学依据。

(四)促进医疗服务能力提升

1. 2021年底前,分类完善集中带量采购考核评价体系,确立科学规范的考核方法和客观准确的评价指标,考核工作纳入医保协议,与经办机构的年度考核相结合。

2.2025年底前,落实国家医保资金结余留用指导意见要求,持续平稳推进西安地区国家组织药品集中采购和使用各批次工作,充分发挥医保资金结余留用政策的积极作用,促进医疗机构内部专业化、精细化管理,将考核结果与医保资金结余留用支付挂钩,激发医务人员参与药品和医用耗材集中带量采购的积极性,促进医保、医疗、医药联动改革。

五、不断巩固基金监管方式创新成果,建立严密有力的基金监管机制

(一)创新基金监管方式

1.2021年底前,持续深化医保基金监管方式创新试点工作,强化专业力量引入,有效借助商业保险机构,适时邀请医保、医疗、信息、财务等专家,探索第三方力量多元化参与的联合监管模式,接受国家医保基金监管创新试点评估。

2.2023年底前,有效拓展第三方参与监管工作范围、项目及内容,根据不同监管需要,逐步优化队伍构成、规范监管检查模式,初步形成可借鉴、可复制、可推广的第三方监管机制。

3.2025年底前,强化第三方监管的独立性、专业性,为医保基金监管提供更加有力的辅助支撑,积极探索、逐步实施第三方长效委托监管,构建多维度综合监管机制。

(二)完善基金监管联动机制

1.2021年底前,进一步完善《西安市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理行动方案》,加强与卫健、公安、市场监管等部门的案件线索移交,深化部门联合查处机制,形成联席会议制度,完成医保基金监管联动机制的基本构建。

2.2025年底前,全面深入推进医疗保障基金监管制度体系改革相关要求,与卫健、公安、市场监管等部门共建医保基金监管长效化机制,形成信息互通、联合查处、联合惩戒的综合监管机制。

(三)规范行政执法运行机制

1.2021年底前,按照《国家医疗保障基金使用监管条例》精神,进一步完善医保行政执法相关指导规则、实施标准,重点做好行政执法和刑事司法衔接工作。研究制定“双随机一公开监管工作实施方案”,完善抽查清单,明确抽查事项规则,规范抽查程序,及时向社会公开抽查检查结果等信息,主动接受社会监督。

2.2023年底前,积极推行行政执法公示制度,主动公开行政执法主体、依据、程序及处罚决定等信息。严格落实执法全过程记录制度,实行启动执法、调查取证、审核决定、送达执行全过程记录,确保执法留痕和可回溯。坚持重大执法决定法制审核,配备法制审核人员,建立健全重大执法决定法制审核及行政裁量权基准等制度。

3.2025年底前,充分发挥法律顾问作用,提供必要的法务保障。进一步强化对行政权力的制约和监督,细化明确执法责任,落实执法责任追究制,确保公正文明执法。建立健全容错纠错和免责机制,激励执法人员依法依规开展执法工作。

(四)构建医药机构信用评价机制

1.2021年底前,建立全市医疗保障领域的信用主体的信用承诺制度,初步形成信用主体信用信息采集、信息量化、信息发布、信息评价制度。

2.2023年底前,联合发改、公安、财政、人社、卫健、市场监管等部门共同开展医疗保障信用管理工作,构建长期、顺畅的联合信用评价机制。通过建立信用档案分级管理,客观公正地记录评价医药机构的执业行为,探索建立全市定点医药机构分级分类管理信用档案。

3.2025年底前,建立全市医保信用记录数据库和诚信档案库,实施“黑红名单”公示制度,构建守信激励和失信惩戒机制,建立完善信用修复管理制度。将与信用主体相关的违法违规及不良执业信息纳入全国信用信息共享平台(陕西)或相关平台,实现信息共享,形成联动监管机制,实现“一处违法,处处受限”。

  六、扎实开展经办标准化、信息化建设,建立稳健便捷的运行服务机制

(一)健全医保经办服务体系

适应新形势下医疗保障服务体系要求,以人民满意为目标,建立上下贯通、运行高效的医保经办服务体系,打通服务群众的“最后一公里”。逐步建立全市规范统一的经办服务体系,进一步落实“放管服”要求,明确经办服务职责,实现医疗保障经办服务“一网、一门、一次”。采用互联网+医保,将经办机构、医院、药店、参保人行为规范嵌入系统,既体现业务流程科学高效,又保证资源合理分配和有效利用,实现经办服务的便利规范、高效完备。                                                  

(二)深化医保经办公共服务标准化建设

建立医保经办公共服务的标准化体系,明确综合管理、业务流程、窗口服务、信息化建设和评价监督五大标准。通过完善基础标准、技术标准、服务标准的方式,实现医疗保障专业术语、经办业务流程、经办大厅视觉系统、经办服务人员仪表行为的规范化,逐步建成全市标准统一、配套规范、管理协调的标准化体系。                                                     

(三)提升医保经办能力和服务水平

充分运用信息技术和手段,加强与相关部门的信息共享,不断优化医保经办流程,提供高效、便捷的经办服务。创新经办服务方式,进一步扩大医保政策宣传力度,积极解决群众反映的热点、难点问题。实施“好差评”制度,自觉接受社会各界监督,设立党员先锋岗,发挥党员先锋模范作用,切实提升经办服务水平。

(四)扎实推进医疗保障信息化建设

1.2021年底前,按照国家医疗保障信息化技术规范,完成西安市医保电子凭证推广应用,提高医疗保障服务能力。拓展医保服务应用场景建设,初步完成定点医药机构的医保电子凭证接入改造工作。落实国家标准化战略,推动医疗保障信息化标准化融合发展,深入推进医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医疗保障信息业务编码标准的执行落实工作。

2.2023年底前,遵循国家、陕西省医保信息化建设总体部署和建设要求,加快推进西安市医疗保障信息系统相关功能模块建设,同步完成系统对接及数据整合迁移工作,确保西安市医保服务不停滞,医保数据不丢失,医保业务系统平稳运行。构建全市统一、配套规范、管理协调的医保经办标准化管理体系。优化参保登记、信息披露、个人信息查询等医疗保障公共服务程序。

3.2025年底前,基于省级医疗保障信息平台,完善“掌上医保”公共服务功能,推行网上医保业务,以信息化建设支撑构建“价值医保”体系。

  七、积极探索医保助推医养结合发展,助力共建全国综合养老创新试点城市

(一)支持合规养老机构内设的医疗机构纳入医保定点

通过完善医药机构协议管理办法,支持鼓励医养结合机构纳入医保定点,执行与同级公立医疗机构相同的报销政策。2021年,针对不同类型医养结合机构,出台针对性措施扩大医保定点范围。全市养老机构内设的老年病医院、康复医院、中医医院等医疗机构,经评估后符合基本医保医疗定点条件的全部纳入医保定点范围。对于因场地、设施等条件限制,暂不能内设医疗机构的养老机构,鼓励基层医疗机构通过签约方式为其提供医疗服务,将符合条件的医疗费用纳入医保报销。鼓励社区居家养老服务机构内设诊所,为老年人提供门诊治疗和理疗康复服务,符合条件的医疗费用纳入医保报销。医养结合机构的养老床位,经民政、卫健部门批准同意,实现养老与医疗床位“共享”,入住老人因病需治疗时,产生的医疗费用纳入医保报销。简化医养结合机构申报医保定点审批流程,申请不受年度时间限制,实行即申请即受理,一窗办理。

(二)扩大老年人康复项目和医保支付范围

满足老年人日益增长的健康养老服务需求,逐步增加纳入基本医疗保险支付范围的医疗康复项目,提高我市康复医疗的保障水平。2021年,向省医保局申请将适合老年人的16个自费康复项目纳入基本医疗保险报销范围,将现行陕西省医疗服务项目价格中无编码和价格的15项康复医疗项目纳入医疗服务项目价格管理,发挥医保在养老服务中的积极作用。针对老年人患病治疗和康复周期较长的特点,通过优化医保支付方式,推行按床日付费,更好地保障老年人就医。   

(三)建立家庭病床医保支付政策

为解决生活不能自理或行动不便的参保人员到定点医疗机构住院确有困难的就医保障问题,结合卫健部门设立的家庭病床,研究制定医疗保障支付政策。2021年,制定西安市家庭病床医保支付政策,明确支付方式和标准、经办流程等内容,切实保障家庭病床人群的医保需求。

(四)探索建立长期护理保险制度

1.2021年底前,学习借鉴其他长期护理保险试点城市的经验,结合我市老龄人口现状和经济发展情况,摸清我市失能人员及养护机构情况,探索设计西安市长期护理保险制度。

2.2024年底前,开展职工医保参保人群的长期护理保险试点。保障长期失能人员在专业机构或居家得到基本生活照料和日常护理,减少失能人员因住院发生的不必要医疗费用支出,对应减少医保基金支出。

3.2025年底前,根据前期试点情况,完善长期护理保险制度。通过运行分析数据,科学调整筹资标准,并逐步在城乡居民参保人群中开展。

  八、深入贯彻落实“两个确保”要求,逐步完善重大疫情医疗救治费用保障机制

(一)完善重大疫情救治资金保障制度

有效应对重大疫情,不断完善重大疫情期间救治资金保障政策,确保患者不因费用问题影响及时救治。2021年底前,健全完善重大疫情救治资金保障制度,明确救治资金来源、启动条件、拨付流程、管理办法等,在突发疫情等紧急情况时,配合卫健部门保障医疗机构先救治、后结算。根据疫情需要,做好重大疫情救治资金拨付工作。 

(二)健全重大疫情医疗救治支付政策

落实国家和省医保局关于重大疫情支付政策,及时将重大疫情诊疗方案中涉及的药品和诊疗项目纳入医保支付范围,确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性的免除医保支付目录、支付限额、用药量等限制性条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。

(三)优化重大疫情医疗保障经办服务流程

采取电话、微信、网络平台等多种措施为医疗机构和患者提供优质便捷的医保经办服务,不断提高医保服务品质;建立“互联网+医保支付”通道,在重大疫情期间,及时满足群众的正常就医用药需求;完善重大疫情医保患者结算制度,明确跨省、省内和本地患者的结算流程及要求,对异地就医患者,实现即时结算。

 

第四章   保障措施

 

一、加强党的领导

全市各级医疗保障部门要切实加强党的领导,把党的领导贯彻到医疗保障改革发展的全过程。要将“十四五”规划的制定和实施列入工作计划,健全主要领导负总责、分管领导具体负责、专班抓落实的工作机制,统一部署、细化任务、夯实责任、狠抓落实,采取有力举措,确保规划落实。

二、密切协同配合

全市各级医疗保障部门要建立健全与“三医联动”改革相适应的统筹协调机制。主动加强与卫健、市场监管、税务等部门的联系对接,统一部署、部门联动、密切协作、形成合力,确保“十四五”医疗保障事业高质量发展。

三、营造良好氛围

全市各级医疗保障部门要大力宣传实施规划的重大意义和规划的主要内容,扎实做好医保政策解读和服务宣传,及时传递医保改革成果和惠民政策。建好用好全国医保公共服务热线,广泛听取各方对于规划的意见建议,及时回应社会关注,合理引导预期,充分调动各方支持配合医保事业发展的积极性和主动性,形成全社会关心、支持医疗保障事业发展的良好氛围。

四、狠抓队伍建设

全市各级医疗保障部门要坚持人才引领发展战略,加强思想淬炼、政治历练、实践锻炼、专业训练,提高领导班子和干部队伍讲政治、抓改革、促发展的水平和专业化能力,为规划落实落地提供专业人才队伍保障。

五、增强法治保障

全市各级医疗保障部门要按照依法行政、建设法治政府的要求,全面加强“十四五”期间医保法治建设。强化重大行政决策法制审核监督,深入推进医保规范化执法,继续加强法治学习培训和宣传教育,健全法律顾问制度,严格执行行政复议、行政诉讼相关要求,进一步提高运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。

六、强化考核督导

全市各级医疗保障部门要强化规划实施的监督和考核,建立规划实施监督评价机制。成立监督评价工作专班,根据规划评估指标体系,有计划、分阶段对实施情况进行跟踪检查,重点抓好中期评估和整体评估。